home / praktijk / inschrijven als nieuwe patient / inschrijfformulier Inschrijfformulier Persoonsgegevens Voornaam* Voorletters Achternaam* Meisjesnaam Geboortedatum* Geslacht* Man Vrouw Beroep BSN (Burger Service Nummer)* Adres Straat* Huisnummer* Postcode* Woonplaats* Telefoon* E-mail* Verzekering Naam zorgverzekeraar* Verzekeringsnummer* Vorige huisarts / huisarts op uw andere adres Naam Adres Woonplaats Telefoon E-mail Vorige apotheek / apotheek op uw andere adres Naam Adres Woonplaats Telefoon E-mail Medische gegevens Heeft u bijwerkingen van medicijnen of hulpstoffen in medicijnen? (zoals penicilline of lactose) Zo ja, vul in welke. Geneesmiddel en/of hulpstof Bijwerking Gebruikt u medicijnen?* Ja Nee Naam geneesmiddel Hoeveel milligram Gebruik per dag Gebruikt u zelfzorgmiddelen, alternatieve middelen of voedingssupplementen? (zoals pijnstillers, maagtabletten, multivitaminen of sint-janskruid) Zo ja, vul in welke. Heeft u problemen met het gebruik van een medicijn? Bijvoorbeeld moeite met doorslikken, de verpakking openen, uw oog druppelen, insuline spuiten of op tijd innemen? Zo ja, vul in welke. Welk geneesmiddel geeft problemen? Welk probleem heeft u? Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?* Ja Nee Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor? Bij u In uw familie Suikerziekte Ja Nee Ja Nee Hart- of vaatziekte Ja Nee Ja Nee Nierziekte Ja Nee Ja Nee Hoge bloeddruk Ja Nee Ja Nee Astma of COPD Ja Nee Ja Nee Epilepsie Ja Nee Ja Nee Andere ziekten Bij u In uw familie Ja Nee Ja Nee Komen er in uw familie erfelijke ziekten of aandoeningen voor? Ja Nee Zo ja, welke? Krijgt u een griepvaccinatie? Ja Nee Zo ja, waarom? Bent u onder behandeling van een specialist? Ja Nee Zo ja, bij wie en in welk ziekenhuis? Bent u wel eens geopereerd? Ja Nee Zo ja, waaraan en wanneer? Heeft u ooit een ongeluk gehad? Ja Nee Zo ja, wanneer? Heeft u nu nog last van het ongeluk? Ja Nee Zo ja, waarvan? Zijn er andere onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts het moet weten? Zo ja, vul in. Leefstijl Rookt u? Ja Nee Zo ja, hoeveel sigaretten of sigaren per dag? Drinkt u alcohol? Ja Nee Zo ja, hoeveel glazen per week? Gebruikt u drugs? Ja Nee Zo ja, welke en hoe vaak? Toestemming delen medische gegevens Om u medische zorg te kunnen geven, hebben wij uw toestemming nodig om medische gegevens via het Landelijk Schakelpunt (LSP) op te vragen bij en te delen met andere zorgverleners, zoals de apotheek en artsen in het ziekenhuis. Daarbij houden we natuurlijk rekening met het beroepsgeheim. Mogen wij uw gegevens opvragen bij en delen met andere zorgverleners? Nee, nooit. Nee, tenzij... Ja, altijd. Ja, behalve als... Ik ga akkoord met het opvragen en delen van mijn gegevens zoals hierboven staat. Datum Handtekening PrintenVelden laten zien
Tekst vergroten
Pagina printen
Routebeschrijving
Bel ons op