Pagina wordt geladen ...

Inschrijfformulier

 

Persoonsgegevens

Adres

Verzekering

Vorige huisarts / huisarts op uw andere adres

Vorige apotheek / apotheek op uw andere adres

Medische gegevens

Heeft u bijwerkingen van medicijnen of hulpstoffen in medicijnen? (zoals penicilline of lactose)
Zo ja, vul in welke.
Geneesmiddel en/of hulpstof Bijwerking
Gebruikt u medicijnen?*
Naam geneesmiddel Hoeveel milligram Gebruik per dag
Gebruikt u zelfzorgmiddelen, alternatieve middelen of voedingssupplementen? (zoals pijnstillers, maagtabletten, multivitaminen of sint-janskruid)
Zo ja, vul in welke.
Heeft u problemen met het gebruik van een medicijn? Bijvoorbeeld moeite met doorslikken, de verpakking openen, uw oog druppelen, insuline spuiten of op tijd innemen?
Zo ja, vul in welke.
Welk geneesmiddel geeft problemen? Welk probleem heeft u?
Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?*

Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?

  Bij u In uw familie  
Suikerziekte

 
Hart- of vaatziekte

 
Nierziekte

 
Hoge bloeddruk

 
Astma of COPD

 
Epilepsie

 
 
Andere ziekten Bij u In uw familie  


 
Komen er in uw familie erfelijke ziekten of aandoeningen voor?

Krijgt u een griepvaccinatie?

Bent u onder behandeling van een specialist?

Bent u wel eens geopereerd?

Heeft u ooit een ongeluk gehad?

Heeft u nu nog last van het ongeluk?

Leefstijl

Rookt u?
sigaretten of sigaren 
Drinkt u alcohol?

Gebruikt u drugs?

Toestemming delen medische gegevens

Om u medische zorg te kunnen geven, hebben wij uw toestemming nodig om medische gegevens via het Landelijk Schakelpunt (LSP) op te vragen bij en te delen met andere zorgverleners, zoals de apotheek en artsen in het ziekenhuis. Daarbij houden we natuurlijk rekening met het beroepsgeheim.

Mogen wij uw gegevens opvragen bij en delen met andere zorgverleners?*




Ik ga akkoord met het opvragen en delen van mijn gegevens zoals hierboven staat.
 
Datum Handtekening


 
PrintenVelden laten zien

bel ons Bel ons op 0528 22 00 00 | Voor spoed bel met 0528 22 00 07